بله چنانچه براثر حادثه باشد وچنانچه سابقه بیماری قبل از عقد قرارداد بیمه تکمیلی باشد در تعهد شرکت بیمه نیست.

 

شرکت بیمه بر اساس تعرفه ها مصوب و قراردادهای منعقده هزینه های درمانی را به استناد مدارک قانونی و معتبر پرداخت می نمایند بدیهی است سایر هزینه ها در خارج این چهار چوب قابل پرداخت نمی باشد. موفق باشید

 

پرداخت هزینه های در مان تکمیلی شرکت سهامی بیمه ایران براساس تعرفه های مصوب با مراجع درمانی می باشد. در صورتی که بیمه شده از بیمارستان غیر طرف قرارداد استفاده نماید یا به بیمارستان طرف قراردادمراجعه نماید اما موارد خارج از مفادقرارداد (مانند هزینه فردهمراه یا….) استفاده نماید می بایستی هزینه های مربوطه را خود پرداخت نماید.

 

بارعایت مفاد قرارداد و تعرفه های مصوب تحت پوشش می باشد.

 

مطابق تعرفه های درمانی هزینه سمعک در صورت تعهد بیمه ایران در قرارداد قابلپرداخت است .

 

۱-معاینه پزشکی متقاضیان اخذ پوشش بیمه ای در صورت ارجاع واحد های صدور

۲-اظهار نظر در خصوص از کارافتادگی موقت ودائم بیمه شدگان

۳-تعیین میزان نقص عضو بیمه شدگان

۴-محاسبه وتایید هزینه های قابل پرداخت

۵-اظهار نظر در خصوص کلیه موارد ارجاعی از سوی کارشناسان ذیربط

 

در صورتیکه بیمه شده در خارج از کشور تحت معالجه قرار گیرد و موضوع در متن قرارداد با بیمه گذار پیش بینی شده باشد براساس آن اقدام می گردد . لیکن اگر موضوع در متن قرارداد پیش بینی نشده باشد هزینه های درمانی خارج از کشور به شرطی قابل پرداخت می باشد که اقدام درمانی جنبه اورژانسی داشته باشد در این صورت ضمن هماهنگی با مدیریت بیمه های اشخاص شرکت سهامی بیمه ایران اقدام لازم صورت می گیرد . هزینه درمان اینگونه موارد براساس بالاترین تعرفه بیمارستان غیر دولتی درجه یک تهران محاسبه می گردد .

 

هزینه آنژیوگرافی عروق کرونر قلب بر اساس تعرفه مراکز طرف قرارداد و یا هم تراز از محل تعهدات بیمارستانی قابل محاسبه است .

 

الف ) عمل جراحی قلب که روی بافت قلب و یا عروق قلب و یا دریچه ها.

ب ) عمل جراحی مغز و اعصاب ( شامل اعمال جراحی روی اعصاب محیطی و ستون فقرات اعم از دیسک مهره و زوائد مهره ای نمی شود) .

ج ) اعمال جراحی پیوند کلیه .

د ) پیوند مغز استخوان .

 

هزینه شیمی درمانی بیمه شده در بیمارستان از محل تعهدات هزینه های بیمارستانی قابل بررسی است ولی هزینه شیمی درمانی در مطب فقط در صورتی قابل رسیدگی است که در متن قرارداد با بیمه گذار جبران آن تعهد شده باشد .

 

بر مبنای فاکتور معتبر که نشان دهنده خرید لوازم بوده و مصرف آن به تائید پزشک معالج رسیده باشد و لزوم استفاده از آن به تائید پزشک معتمد بیمه گر برسد (حداکثر معادل قیمت عرف بازار).

 

نماینده بیمه گذار یا بیمه شده با در دست داشتن اصل و فتوکپی از تمامی مدارک مراجعه و پس از رویت اصل مدارک توسط کارشناسان اداره خسارت مراجع درمانی و رسیدگی به اسناد پزشکی فتوکپی ها را برابر اصل نموده و در پرونده نگهداری و اصل مدارک به بیمه شده یا نماینده بیمه جهت دریافت سهم بیمه گر اول عودت می گردد .

 

الف ) فتوکپی برابر اصل شده مدارک و صورتحساب توسط بیمه گر اول .

ب ) رسید مبلغ دریافتی بابت هزینه درمان بیمه شده که به تائید بیمه گر اول رسیده باشد یا تصویر چک دریافتی بابت هزینه درمان بیمه شده از بیمه گر .

 

الف ) گواهی بیمه گذار مبنی بر تائید هویت بیمه شده و اعلام شماره ردیف بیمه ای و درخواست پرداخت هزینه درمان

ب ) فتوکپی دفترچه بیمه گر اول .

ج ) اصل صورتحساب بیمارستان و کلیه مدارک پزشکی ممهور به مهر بیمارستان و حسابداری بیمارستان مربوطه .

دارندگان کارت طلایی برای تمامی هزینه های بیمه ای فاقد سقف و فرانشیز می باشند و کارت سبز درمان جهت یک نوبت بستری بیمه شدگان بیمه های مازاد درمان و جایگزین معرفی نامه می باشد .

الف ) گواهی بیمه گذار مبنی بر تائید هویت بیمه شده و اعلام شماره ردیف بیمه ای و درخواست صدور معرفی نامه برای بیمارستانهای طرف قرارداد .

ب ) فتوکپی دفترچه بیمه گر اول .

ج ) در خصوص امکان جبران هزینه زایمان ارائه فتوکپی صفحه دوم شناسنامه بیمه شده به لحاظ کنترل تعداد فرزندان الزامی است .

د ) گواهی پزشک معالج مبنی بر اعلام نام بیمار – تاریخ بستری – تاریخ عمل جراحی – نوع عمل و یا علت بستری بیمار در بیمارستان و یا درخواست اعمال تشخیصی یا تشخیص درمانی .