نکته مـهـم قبل از مطالعه این بخش : با توجه به اینکه بیمه تکمیل درمان فقط و الزاما بصورت گروهی می باشد ما به شما پیشنهاد ویژه ای داریم

پیشنهاد ویژه بیمه ایران

 بطور کلی مزایای پوششی که می تواند در قالب قرارداد بیمه تکمیل درمان گروهی به هر یک از بیمه شدگان ارائه گردد بشرح جدول زیر میباشد:
حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های بستری ، جراحی (عمومی و تخصصی)، انواع سنگ شکن، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب (عمومی و تخصصی) در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و DAY CARE
افزایش حداکثر سقف تعهدات سالانه برای اعمال جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع ( باستثناء دیسک ستون فقرات ) گامانایف، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و قلب
حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین
حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه مربوط به نازائی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط IUI ITSC ، ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن و IVF
حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های پاراکلینیکی نوع اول شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سی تی اسکن، انواع آندوسکوپی، MRI، اکو کاردیو گرافی، استرس اکو و دانسیتو متری
حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های پاراکلینیکی نوع دوم شامل: تست ورزش، تست آلرژی تست تنفسی ، نوار عضله، نوارعصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی ، بینایی سنجی ، هولترمانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم
حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های جراحی مجاز سرپائی مانند: ختنه، شکسته بندی،گچ گیری,کرایوتراپی،اکسیزیون لیپوم ،بخیه، تخلیه کیست، لیزر درمانی و بیوپسی
حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های آزمایشهای تشخیص پزشکی ، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشک ، انواع رادیوگرافی ، نوار قلب و فیزیوتراپی
رفع عیوب انکساری چشم به میزان ۴ دیوپتر یا بیشتر با تأیید پزشک بیمه گر
حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های ویزیت،دارو( بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول ) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری
حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های عینک طبی و لنز تماس طبی
حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه خرید سمعک
حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه دندان پزشکی
هزینه انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس داخل شهری
هزینه انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس بین شهری
موارد خارج‌ از تعهد بیمه‌گر در بیمه تکمیل درمان (استثنائات):
پرداخت‌ هزینه‌های‌ زیر خارج‌ از شمول‌ تعهدات‌ بیمه‌گر است‌:
کلیه‌ هزینه‌های‌ اعمال‌ جراحی‌ که‌ به‌ منظور زیبایی‌ و یا رفع‌ و کاهش‌ عیب‌ و نواقص‌ طبیعی‌ و مادرزادی‌ پرداخت‌ شود.
کلیه‌ هزینه‌های‌ معالجات‌ مربوط به‌ عقیم‌ شدن‌.
کلیه‌ هزینه‌های‌ مربوط به‌ سقط جنین‌، جز در مواردی‌ که‌ طبق‌ مقررات‌ و قوانین‌ موضوعه‌ برحسب‌ ضرورت‌ انجام‌شده‌ باشد.
کلیه‌ هزینه‌های‌ پزشکی‌ مربوط به‌ چک‌ آپ‌، مگر بنا به‌ ضرورت‌ و تشخیص‌ صریح‌ پزشک‌ معالج‌.
کلیه‌ هزینه‌های‌ پزشکی‌ مربوط به‌ بیماریهای‌ روانی‌ (بجز هزینه‌های‌ مربوط به‌ معالجات‌ اعصاب‌)
کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ ناشی‌ از جنگ‌، شورش‌، آشوب‌، اغتشاش‌ و بلوا.
کلیه‌ هزینه‌های‌ ناشی‌ از حادثه‌
کلیه‌ هزینه‌های‌ تهیه‌ شکم‌بند، جوراب‌ واریس‌، اعضای‌ مصنوعی‌ برای‌ جبران‌ نواقص‌ مادرزادی‌.
کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ که‌ طبق‌ نظر افراد غیرمجاز به‌ مداخله‌ در امور پزشکی‌ انجام‌ شده‌ باشد، مانند هزینه‌های‌شکسته‌بندی‌ و غیره‌.
توضیح‌ آنکه‌: با موافقت‌ بیمه‌گر و پرداخت‌ حق‌ بیمه‌ اضافی‌، هم‌ می‌توان‌ بعضی‌ از موارد خارج‌ ازتعهد را تحت‌ پوشش‌ درآورد و هم‌ میزان‌ تعهدات‌ بیمه‌گر را افزایش‌ داد.
راهنمای استفاده از خدمات و پشتیبانی شرکت بیمه ایران – قابل توجه بیمه شدگان:

از کارت گواهی بیمه تکمیلی خود مراقبت لازم به عمل آورید, در صورت فقدان کارت مذکور پس از تعهد کتبی بیمه شده و تایید آن توسط بیمه گذار محترم قرارداد ،نسبت به قبول عوارض سوء استفاده از کارت مذکور،امکان صدور المثنی توسط بیمه گر میسر می گردد.

نام و نام خانوادگی، شماره بیمه نامه، نام و نام خانوادگی بیمه شده اصلی و نسبت با وی،  تلفن تماس و خدمات مورد نیاز درصورت نیاز به بستری شدن در بیمارستان های طرف قرارداد اطلاعات زیر را در اختیار مسئولین واحد عملیات قرار دهید.
نام بیمارستان، نام پزشک معالج ، نوع بیماری یا درمان ، تاریخ بستری ، ارسال دستور پزشک جهت بستری شدن (ارسال تصویر صفحات اول و دوم شناسنامه زوجین در مورد عمل سزارین و یا زایمان طبیعی ،عکس رادیولوژی بینی از روبرو قبل از عمل انحراف و تاییدیه مراکز چشم پزشکی مبنی بر درجه نزدیک بینی و دور بینی حداقل ۴ دییوپتر برای هر چشم در زمان عمل رفع عیوب انکساری چشم ضروری می باشد.
مسئولین واحد عملیات پس از تشکیل پرونده و کسب اطلاعات لازم و در صورت تطبیق درخواست بیمه شده با مزایا و شرایط قرارداد بیمه درمان ، کلیه اقدامات لازم را انجام خواهند داد ،تامین خدمات بر اساس شرایط و مزایای قرارداد بیمه درمان صورت خواهد گرفت، از شما درخواست می شود از مفاد قرارداد بیمه درمان خود اطلاع حاصل نمایید و به مواردی از قبیل مزایا و موارد تحت پوشش، استثنائات ، نحوه تامین خدمات ، سقف تعهدات فرانشیز توجه خاص مبذول فرمایید ( همچنین خواهشمند است به منظور جلوگیری از اتلاف وقت، حداقل دو روز قبل از تاریخ بستری هماهنگی های لازم را  به عمل آورید).
توجه مهم 
بیمه ایران به منظور ارائه خدمات مناسب به شما اقدام به عقد قرارداد با اکثر بیمارستان های درجه یک و خصوصی تهران و بسیاری از مراکز استان بر اساس درجه بندی آنها نموده است ( که لیست آن به رویت شما میرسد ). عقد این قراردادها به منظور تامین مستقیم سهم بیمه گر از هزینه های بیمارستانی بیمه شده  صورت گرفته و در اکثر موارد پاسخگوی نیاز های درمانی شما خواهد بود .
در موارد معدودی به شرح زیر تامین مستقیم هزینه ها از سوی شرکت بیمه ایران امکان پذیر نمی باشد:
الف : بیمارستان محل بستری طرف قرارداد این شرکت نمی باشد
در این حالت به شما توصـیه می گردد که در صورت تمایل به استفاده از معــرفی نامه ،بیمارستـان محل بستری را به بیمارسـتان همـترازی که طرف قـرارداد باشـد تغیـیر دهیـد،
در صورت اصرار شما به بستری در بیمارستان غیر طرف قرارداد درخواست می گردد کلیه هزینه های درمانی را راساَ پرداخت و سپس کلیه مدارک بیمارستانی ( صورتحساب بیمارستان ،پزشکان، گواهی پزشک معالج و بیهوشی ، شرح عمل و نتیجه آزمایشات ، دارو ، پاتولوژی و غیره ) را توسط نماینده مربوطه برای واحد عملیات ارسال نمایید، پس از بررسی مدارک فوق و در صورت احراز شرایط و تکمیل پرونده بیمه شده، بیمه گر هزینه ها را بر اساس تعرفه های قرارداد با بیمارستان های همتراز تسویه خواهد نمود.
ب : پزشک معالج متعهد به قرارداد نیست 
متاسفانه تعداد معدودی از پزشکان در مراکز طرف قرارداد و یا غیر طرف قرارداد مبالغی خارج از شرایط قرارداد و یا تعرفه مقرر از بیمار مطالبه می نمایند بدیهی است تامین این درخواست در تعهد بیمه گر نبوده و توصیه می شود شما نیز نپذیرید ،در چنین حالتی از شما درخواست می گردد تا از خدمات اکثر پزشکان مجربی که تابع شرایط قرارداد و یا تعرفه های مقرر هستند استفاده نمایید و در صورت اصرار شما به استفاده از خدمات پزشک مورد نظر خود از شما درخواست می گردد کلیه هزینه های درمانی را شخصاَ پرداخت و مدارک لازم را همانند بند الف برای واحد عملیات ارسال تا همانند روش ذکر شده در بند مذکور مورد تسویه واقع گردد.
ج: شرایط امکان استفاده شما از مزایای صدور بیمه نامه در فاصله بین اعلام به واحد عملیات و بستری مقدور نیست
در این موارد علیرغم تلاش مسئولین واحد عملیات جهت کسب اطلاعات لازم و تکمیل پرونده،از شما درخواست می گردد کلیه هزینه های  درمانی را شخصاّ پرداخت و مدارک لازم را توسط نماینده بیمه گذار به واحد عملیات ارسال نمایند تا در صورت تایید نسبت به بررسی و جبران هزینه های پرداختی اقدام لازم مبذول گردد .
لازم به توضیح است در این سه حالت ( بند الف ،ب و ج ) به احتمال قوی جبران هزینه های پرداختی کمتر از هزینه های پرداختی شما به پزشک و یا بیمارستان خواهد بود، لذا به منظور جلوگیری از زیان احتمالی  حتماَ به توصیه در انتخاب بیمارستان ها و پزشکان طرف قرارداد توجه نمایید .
نکته مهم در بیمه تکمیلی: خواهشمند است قبل از انتخاب پزشک اطلاعات مربوط به پزشکان غیر طرف قرارداد را از بیمه گر دوم(بیمه ایران) اخذ نمایید.

توصیه های مهم در بیمه تکمیلی درمان:
تا آنجایی که امکان دارد فرصت مناسبی میان اعلام به واحد عملیات و تاریخ بستری در نظر بگیرید.
در زمان تماس اولیه کلیه اطلاعات لازم ( موارد درج شده در فوق ) را در اختیار واحد عملیات گذاشته تا نسبت به تشکیل پروندها اقدام لازم مبذول گردد.
در صورتی که پزشک معالج شما درخواست پرداخت مبلغ جدا گانه ای علاوه بر صورتحساب بیمارستان را نمود مراتب را سریعاَ به اطلاع همکاران واحد عملیات برسانید.
د : بستری بدون اطلاع بیمه گر دوم
در صورتی که به هر علت  بدون اطلاع قبلی همکاران واحد عملیات در بیمارستانهای طرف قرارداد بستری شدید، خواهشمند است ترتیبی اتخاذ فرمایید که در اولین فرصت و قبل از ترخیص از بیمارستان در زمان بستری با همکاران واحد عملیات بیمه ایران تماس گرفته و اطلاعات لازم را در اختیار آنها قرار داده تا مسئولین بیمه تکمیلی بیمه ایران در صورت احراز شرایط سعی خواهد نمود معرفی نامه را در طول مدت بستری به بیمارستان ارسال نمایند و در صورتی که این عمل مقدور نبود پس از ارائه مدارک به شرح فوق، بیمه گر هزینه های شما را در صورت احراز شرایط بر اساس تعرفه بستری در بیمارستان همتراز طرف قرارداد تامین خواهد نمود.
به منظور استفاده بهینه از قرارداد درمانی  به شما توصیه می گردد حتماَ در زمان بستری و یا در اولین فرصت در حین بستری و قبل از ترخیص از بیمارستان با واحد عملیات تماس بگیرید
مدارک مورد نیاز برای بررسی پرونده  و درخواست ارائه خدمات بیمه تکمیلی در موارد ی که معرفی نامه توسط  واحد عملیات صادر نشده ،به شرح زیر می باشد:
در صورت بستری در بیمارستان:
     – اصل صورتحساب بیمارستان
     – اصل صورتحساب پزشکان
     – اصل گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع درمان و یا جراحی انجام شده
     – تصویر برگ شرح عمل
     – گواهی بیهوشی
     – گواهی ریز داروها، لوازم مصرفی اتاق عمل، آزمایشات، خدمات رادیولوژی، پاتولوژی، گزارش ام آر آی،سی تی اسکن، سونوگرافی، آندوسکوپی ،آنژیوگرافی و غیره
     – گواهی انجام مشاوره پزشکی با مهر و امضائ پزشک
     – اصل فاکتور پروتز و لوازم مصرف شده داخل بدن همراه با گواهی تایید مصرف از پزشک معالج
     – اصل قبض و یا رسید خدمات انجام شده در خارج از بیمارستان همراه با گزارش و جواب
     – ارائه کپی صفحات اول و دوم شناسنامه زوجین در مورد زایمان و سزارین
     – ارائه عکس رادیولوژی روبرو بینی قبل از عمل در مورد جراحی انحراف بینی
   پاراکلینیکی – تشخیصی
       دستور پزشک
     – اصل قبض پرداختی با مهر تایید مرکز پاراکلینیکی – تشخیصی    
     – گزارش پزشک ( اعلام نتیجه)

 

سئوالات متداول بیمه تکمیلی