بیمه تکمیلی درمانی

کارت طلایی درمان و کارت سبز درمان چگونه است ؟

دارندگان کارت طلایی برای تمامی هزینه های بیمه ای فاقد سقف و فرانشیز می باشند و کارت سبز درمان جهت یک نوبت بستری بیمه شدگان بیمه های مازاد درمان و جایگزین معرفی نامه می باشد .

نحوه رسیدگی و محاسبه هزینه آنژیوگرافی عروق قلب چگونه است ؟

هزینه آنژیوگرافی عروق کرونر قلب بر اساس تعرفه مراکز طرف قرارداد و یا هم تراز از محل تعهدات بیمارستانی قابل محاسبه است .

 

آیا امکان بیمه تکمیلی درمان انفرادی خانواده دربیمه ایران وجود دارد ؟

خیر

آیا بیمه هزینه سمعک راپرداخت می کند؟

مطابق تعرفه های درمانی هزینه سمعک در صورت تعهد بیمه ایران در قرارداد قابلپرداخت است .

 

آیا هزینه ویزیت و دارو شامل بیمه تکمیلی می شود ؟

بارعایت مفاد قرارداد و تعرفه های مصوب تحت پوشش می باشد.

 

آیا یک نفر می تواند در ۲بیمه مختلف مثلا ایران و معلم بیمه تکمیلی باشد و آیا هر دو بیمه خسارت درمان را پرداخت می کنند؟

خیر

أیا دربیمه درمان تکمیلی هزینه جراحی دیسک بیرون زده شده ستون فقرات برداخت میشود؟

بله چنانچه براثر حادثه باشد وچنانچه سابقه بیماری قبل از عقد قرارداد بیمه تکمیلی باشد در تعهد شرکت بیمه نیست.

 

اعمال جراحی اصلی کدامند ( چهار عمل مهم)؟

الف ) عمل جراحی قلب که روی بافت قلب و یا عروق قلب و یا دریچه ها.

ب ) عمل جراحی مغز و اعصاب ( شامل اعمال جراحی روی اعصاب محیطی و ستون فقرات اعم از دیسک مهره و زوائد مهره ای نمی شود) .

ج ) اعمال جراحی پیوند کلیه .

د ) پیوند مغز استخوان .

 

اینجانب دفترچه بیمه ایران(وزارت نیرو )دارم جهت هزینه های سرپایی ،بیمه گر از سقف تعرفه تعیین شده نیز، فرانشیز کسر می کند. آیا می تواند این کار راانجام دهد؟

باتوجه به مفاد قرارداد و نوع خدمت بیمازستانی یا سر پایی فرانشیز اخذ می گردد

 

با توجه به اینکه اینجانب کارمند پیام نور بوده و برابر شنیده ها قرارداد بیمه تکمیلی منعقد شده از چه طریق می توان نسبت به دریافت کارت بیمه اقدام نمود.

بیمه شدگان محترم جهت دریافت کارت ویژه درمان به اداره رفاه خود مراجعه فرمایند

 

با توجه به بیمه تامین اجتماعی و تکمیلی توسط بیمه ایران،در برج ۹سال جاری بابت آنژیوپلاستی در بیمارستان خصوصی بستری و مدارک جهت دریافت هزینه های بیمه ای در دست اقدام است،حال برای عمل روده می بایست بستری شود،آیا برای دریافت هزینه بیمه سقفی وجود دارد؟ بیمه شده بازنشسته است؟

بارعایت مفاد قرارداد و تعرفه های مصوب و پر نشدن سقف تعهدات ، تحت پوشش می باشد

 

بیمارانی که اصل مدارک و صورت حسابهای بیمارستانی را می خواهند تحویل بیمه گر اول نمایند و متقاضی دریافت مابه التفاوت هزینه ها می باشند چه مدارکی را باید تحویل بیمه گر بدهند ؟

الف ) فتوکپی برابر اصل شده مدارک و صورتحساب توسط بیمه گر اول .

ب ) رسید مبلغ دریافتی بابت هزینه درمان بیمه شده که به تائید بیمه گر اول رسیده باشد یا تصویر چک دریافتی بابت هزینه درمان بیمه شده از بیمه گر .

 

پدر بنده باز نشسته اداره برق و بیمه تامین اجتماعی می باشد ک بیمه تکمیلی ایشان ایران است ۱-آیا برای هزینه های جراحی و بستری در بیمارستان خصوصی سقفی وجود دارد؟ ۲-ایا در فاصه زمانی چند ماه می تواند ۲بار بستری شود؟

پرداخت هزینه های در مان تکمیلی شرکت سهامی بیمه ایران براساس تعرفه های مصوب با مراجع درمانی می باشد. در صورتی که بیمه شده از بیمارستان غیر طرف قرارداد استفاده نماید یا به بیمارستان طرف قراردادمراجعه نماید اما موارد خارج از مفادقرارداد (مانند هزینه فردهمراه یا….) استفاده نماید می بایستی هزینه های مربوطه را خود پرداخت نماید.

 

پرداخت هزینه درمان بیمه شدگان در خارج از کشور به چه صورتی می باشد ؟

در صورتیکه بیمه شده در خارج از کشور تحت معالجه قرار گیرد و موضوع در متن قرارداد با بیمه گذار پیش بینی شده باشد براساس آن اقدام می گردد . لیکن اگر موضوع در متن قرارداد پیش بینی نشده باشد هزینه های درمانی خارج از کشور به شرطی قابل پرداخت می باشد که اقدام درمانی جنبه اورژانسی داشته باشد در این صورت ضمن هماهنگی با مدیریت بیمه های اشخاص شرکت سهامی بیمه ایران اقدام لازم صورت می گیرد . هزینه درمان اینگونه موارد براساس بالاترین تعرفه بیمارستان غیر دولتی درجه یک تهران محاسبه می گردد .

 

در صورتیکه بیمه گر اول از برابر اصل نمودن مدارک خودداری کند چه باید کرد ؟

نماینده بیمه گذار یا بیمه شده با در دست داشتن اصل و فتوکپی از تمامی مدارک مراجعه و پس از رویت اصل مدارک توسط کارشناسان اداره خسارت مراجع درمانی و رسیدگی به اسناد پزشکی فتوکپی ها را برابر اصل نموده و در پرونده نگهداری و اصل مدارک به بیمه شده یا نماینده بیمه جهت دریافت سهم بیمه گر اول عودت می گردد .

 

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه های مستقیم ؟

الف ) گواهی بیمه گذار مبنی بر تائید هویت بیمه شده و اعلام شماره ردیف بیمه ای و درخواست پرداخت هزینه درمان

ب ) فتوکپی دفترچه بیمه گر اول .

ج ) اصل صورتحساب بیمارستان و کلیه مدارک پزشکی ممهور به مهر بیمارستان و حسابداری بیمارستان مربوطه .

مدارک مورد نیاز جهت صدور معرفی نامه ؟

الف ) گواهی بیمه گذار مبنی بر تائید هویت بیمه شده و اعلام شماره ردیف بیمه ای و درخواست صدور معرفی نامه برای بیمارستانهای طرف قرارداد .

ب ) فتوکپی دفترچه بیمه گر اول .

ج ) در خصوص امکان جبران هزینه زایمان ارائه فتوکپی صفحه دوم شناسنامه بیمه شده به لحاظ کنترل تعداد فرزندان الزامی است .

د ) گواهی پزشک معالج مبنی بر اعلام نام بیمار – تاریخ بستری – تاریخ عمل جراحی – نوع عمل و یا علت بستری بیمار در بیمارستان و یا درخواست اعمال تشخیصی یا تشخیص درمانی .

 

میخواستم بپرسم آیا هزینه خرید پلاتین و عمل دیسک کمر بیمه تقبل میکند یا خیر؟ در ضمن ما از طرف اداره سازمان حج و زیارت کارت طلایی بیمه ایران داریم؟

پس از تائید پزشک معتمد بیمه ایران در مجتمع شهید مطهری و با شرایط بیمه نامه قابل پاسخگوئی است

نحوه پرداخت هزینه شیمی درمانی چگونه است ؟

هزینه شیمی درمانی بیمه شده در بیمارستان از محل تعهدات هزینه های بیمارستانی قابل بررسی است ولی هزینه شیمی درمانی در مطب فقط در صورتی قابل رسیدگی است که در متن قرارداد با بیمه گذار جبران آن تعهد شده باشد .

 

هزینه حق العمل که توسط پزشک معالج خارج از صورت حساب بیمارستان از بیمار دریافت میگردد چه اقدامی دارد ؟

شرکت بیمه بر اساس تعرفه ها مصوب و قراردادهای منعقده هزینه های درمانی را به استناد مدارک قانونی و معتبر پرداخت می نمایند بدیهی است سایر هزینه ها در خارج این چهار چوب قابل پرداخت نمی باشد. موفق باشید

 

هزینه لوازم مصرفی مانند انواع پروتزها که توسط بیمه شده از خارج بیمارستان خریداری می گردد چگونه محاسبه می شود ؟

بر مبنای فاکتور معتبر که نشان دهنده خرید لوازم بوده و مصرف آن به تائید پزشک معالج رسیده باشد و لزوم استفاده از آن به تائید پزشک معتمد بیمه گر برسد (حداکثر معادل قیمت عرف بازار).

 

وظایف پزشک معتمد؟

۱-معاینه پزشکی متقاضیان اخذ پوشش بیمه ای در صورت ارجاع واحد های صدور

۲-اظهار نظر در خصوص از کارافتادگی موقت ودائم بیمه شدگان

۳-تعیین میزان نقص عضو بیمه شدگان

۴-محاسبه وتایید هزینه های قابل پرداخت

۵-اظهار نظر در خصوص کلیه موارد ارجاعی از سوی کارشناسان ذیربط